Søknadsskjema Mjølløst gård For å sende fra dette skjemaet må du ha JavaScript aktivert. Du kan se på denne linken for å se hvordan dette gjøres med din nettleser. Felter markert med * må fylles ut Søknadsskjema Mjølløst gård Når ønsker du å flytte inn?: Personlige opplysninger Navn: Adresse: Telefon: E-post: Fødselsdato: Sivilstand (Gift, ugift, enke/enkemann eller skilt/separert): Nærmeste pårørende Navn: Adresse: Telefon: Relasjon (Mor/ far/ ektefelle/ venn etc.): Utdannelse og yrke Hvilken utdannelse har du gjennomført etter endt obligatorisk skole? (Hvilket år): Hvilket yrke har du hatt?: Menighetstilhørighet Hvilken menighet står du som medlem i/ har gått i?: Om oppholdet Hvorfor ønsker du å bo på Mjølløst?: Helse Har du noen gang hatt rusproblemer?: Hvis ja, hvor lenge har du vært rusfri?: Har du vært til rehabilitering, evt hvor?: Bruker du per i dag medikamenter, i så fall hvilke?: Andre helseopplysninger (Diagnoser- psykisk/ fysisk): Referanse (Pastor/ eldste, veileder. Navn og telefon): Jeg erklærer at de overnevnte opplysninger er fullstendige og korrekte Personlige opplysninger behandles konfidensielt Vent 3 sekunder for å sende. Del denne siden med andre! Ditt navn: Din epost: Mottakers navn: Mottakers epost: